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Fonoaudiologia e apneia do sono: uma revisão

Ficha citações

Rev. CEFAC v.12 n.5 São Paulo sep./out. 2010 Epub 23-Abr-2010 p. 850-858

ROSA, E. P. S; OLIVEIRA, S. M. A; ALVES, V. A. M; BARBOZA, P.G.

“A Academia Americana de Medicina do Sono define a SAHOS como a presença de episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono e manifesta-se como uma redução (hipopneia) ou cessação completa (apneia) do fluxo aéreo, apesar da manutenção dos esforços inspiratórios. A ausência da ventilação adequada resulta em dessaturação da oxi-hemoglobina que em episódios prolongados ocasiona a hipercapnia e resulta em despertares ocasionando a fragmentação do sono que pode justificar a sonolência excessiva durante o dia, bem como com a hipoxemia recorrente.” (p.850)

“Nos últimos anos tem sido crescentes o estudo da SAHOS o seu diagnóstico e suas consequências. Alterações polissonográficas compatíveis estão presentes em 1% a 3% das crianças ³,e entre os adultos, em 24% dos homens e 9% das mulheres. Na faixa etária dos 50 aos 60 anos, tais alterações ocorrerem em 31% dos homens e 16% das mulheres.” (p.850, 851)

“As consequências da SAHOS em crianças são bem familiares aos otorrinolaringologistas podendo apresentar baixo rendimento escolar, déficit de atenção e hiperatividade, baixa pôndero-estatural e alterações no desenvolvimento do esqueleto facial, com alterações cardiovasculares, em destaque o "cor pulmonale" (forma de insuficiência cardíaca, onde há diminuição da capacidade de funcionamento das câmaras direitas do coração, causada por doença pulmonar).” (p.851)

“Nos adultos essas alterações nas áreas neurológicas e respiratórias são mais numerosas podendo incluir redução da memória (com prejuízos na assimilação de novas informações) e déficit na atenção (com maior risco de envolver-se em acidentes, maior irritabilidade e labilidade emocional). Essa síndrome também pode promover alterações inflamatórias, endoteliais, arteroscleróticais, autonômicas e metabólicas, com aumento de risco para hipertensão arterial sistêmica, arritmias cardíacas, doença nas coronárias e insuficiência cardíaca congestiva.” (p.851)

“Ao estudar a SAHOS é necessário o entendimento sobre a respiração e sua relação com essa síndrome. O ronco é um ruído produzido pela vibração da úvula, palato mole, paredes da faringe, epiglote e língua, e alteração da respiração.” (p.851)

“É um distúrbio crônico, progressivo, que dividir-se em: apneia obstrutiva, onde o fluxo aéreo é impedido pelo colapso das VAS, e em apneia central, quando a ventilação cessa, devido sistema nervoso central ser incapaz de ativar o diafragma e outros músculos respiratórios; em apneias mistas, seguida por aumento sucessivo do esforço respiratório contra a via aérea obstruída, resultando em pausas respiratórias por pelo menos 10 segundos e redução transitória e incompleta do fluxo de ar em pelo menos 50%. Esses episódios ocorrem inúmeras vezes durante o sono e a falta de ventilação prolongada nos alvéolos pulmonares pode promover um aumento progressivo da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial. Esses eventos são interrompidos por microdespertares.” (p.851)

“O estreitamento do espaço aéreo faríngeo é causado pela redução das tensões (tonicidade) no músculo genioglosso (língua muscular) e nos músculos que rodeiam a faringe, e a quantidade de tecido que circundam amígdalas, úvula e palato mole. Há um consenso de que o menor calibre das vias aéreas superiores durante a vigília é encontrado na orofaringe retropalatal, o que faz deste ponto um local potencial para seu colapso durante o sono.” (p.852)

“Na faringe ocorre a obstrução nos casos de SAHOS e as evidências demonstram ser essa alteração decorrente de anormalidades anatômicas ou fisiológicas preexistentes. A laringe é uma estrutura tubular flexível e a pressão transmural é quem a mantém aberta. A abertura das vias aéreas superiores depende do balanço entre os músculos dilatadores da faringe e da pressão de sucção intraluminal negativa da mesma durante a inspiração.” (p.852)

“A fisiopatologia da SAHOS embora extensivamente estudada ainda não é completamente elucidada. O fenômeno principal é o colapso da faringe, decorrente, em parte, de alterações morfológicas das vias aéreas superiores, das estruturas faciais e do tônus neuromuscular. Dentre as alterações anatômicas, destacam-se a hipertrofia amigdaliana, língua volumosa, pilares amigdalianos medianizados, palato mole posteriorizado e úvula longa e ou espessa.” (p.852)

“As alterações anatômicas da face, em especial a retrognatia mandibular também está relacionada com a síndrome. Na avaliação facial e oroscopia a oclusão dentária classe II, as alterações das distâncias entre o osso hioide, a tireóide, a cricoíde e a faringe de tamanho reduzido ou com a forma alterada, circular, fazem parte da fisiopatologia da SAHOS.” (p.852)

“A prevalência da SAHOS varia de acordo com a idade, sexo, país, metodologia aplicada e do critério empregado no diagnóstico. Os estudos epidemiológicos já realizados demonstram ser alta a prevalência da SAHOS, embora ainda pouco diagnosticada, possivelmente em decorrência da dificuldade de acesso ao diagnóstico e/ou ao alto custo da polissonografia.” (p.852)

“As investigações epidemiológicas populacionais a partir dos anos 90 mostraram que a prevalência da doença é elevada nos adultos, em torno de 23% a 25% embora a maioria dos diagnósticos não apresentem comprovações laboratoriais.” (p.852)

“A ventilação pulmonar é controlada por um sistema automático, localizado no tronco cerebral e outro voluntário no córtex cerebral. Os quimiorreceptores centrais são sensíveis a variações do pH; o aumento do gás carbônico nesses quimiorreceptores reduz o pH, estimulando-os, enquanto os peri-féricos são sensíveis à diminuição da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e do pH. Esses quimiorreceptores estimulam os centros respiratórios localizados no tronco cerebral, controlando a ventilação de forma automática ou metabólica. O controle voluntário é capaz de dominar a função do tronco cerebral, dentro de certos limites.” (p.852, 853)

“Durante o sono, o único sistema de controle respiratório que atua é o automático. O sono reduz a sensibilidade dos quimiorreceptores desativa neurônios bulbares e diminui a atividade motora geral, ou seja, ocorre um relaxamento dos músculos incluindo os das VAS (Vias Aéreas Superiores). Esses fenômenos são bem tolerados por pessoas normais, mas em alguns indivíduos podem predispor a distúrbios respiratórios.” (p. 853)

“Alguns pacientes com SAHOS apresentam hipoxemia crônica, que pode afetar a síntese e a atividade de diversos neurotransmissores, alterando, assim, a função de quimiorreceptores centrais e periféricos responsáveis pelo controle ventilatório. As alterações decorrentes de distúrbios do sono se perpetuam durante a vigília. Pacientes com SAHOS e hipercapnia apresentam uma menor resposta ventilatória à hipercapnia, mesmo durante a vigília. No entanto, quando tratados com pressão positiva contínua nasal demonstram um aumento da resposta ventilatória diurna à hipercapnia e a hipoxemia o que melhora a troca gasosa diurna.” (p. 853)

“A SAHOS tem uma etiopatogenia influenciada por múltiplos fatores de risco que estão associados entre si. A obesidade e o sobrepeso têm sido considerados um agravante e não um determinante da SAHOS, embora as evidências epidemiológicas apontem a gordura localizada na parte superior do corpo como fator de risco para o seu desenvolvimento.” (p.853)

“Os principais fatores etiológicos são: a hipotonicidade da musculatura que pode estar presente por álcool, drogas, relaxantes, sedentarismo, envelhecimento, respiração bucal, obesidade, hipertrofia de tonsilas e úvula (por alergia, infecção ou traumatismo), posição em decúbito dorsal, retrognatia e macroglossia. Na infância está envolvida a hipertrofia adenoamigdalinas, doenças neuromusculares como a malformação de Arnold-Chiari III, distrofia miotónica, miopatias e as anomalias craneofaciais como a microretrognatia. Podem contribuir também os fatores inflamatórios, que produzem inflamação local da mucosa da via aérea e obstruem a VAS.” (p. 853)

“Os portadores de SAHOS apresentam hipersonolência diurna resultante dos microdespertares o que pode aumentar a susceptibilidade diversos acidentes. Ao despertar com a parada respiratória, o paciente pode ter dificuldade para retornar o sono, por temer novo evento e consequentemente haverá aumento de latência e da privação do sono e cochilos diurnos.” (p. 853)

“A SAHOS tipicamente se apresenta na forma de roncos intensos e pausas respiratórias noturnas, de duração variável, comumente por obstrução ao nível da orofaringe que contribui para um sono fragmentado e superficial. Os portadores vivem em estado de continua privação de sono, dificuldades no raciocínio e distúrbios do humor, gerando grande prejuízo pessoal e profissional.” (p. 853)

“Nas crianças os sintomas da SAHOS podem se caracterizar pela diminuição do aprendizado e alterações comportamentais.” (p.854)

“O diagnóstico da SAHOS é baseado na história clínica e na demonstração objetiva do transtorno respiratório durante o sono.” (p.854)

“O exame objetivo tem seus méritos, e inclui a avaliação geral do individuo para detecção de obesidade e da distribuição da gordura corporal.” (p.854)

“O tratamento da SAHOS tem como objetivo normalizar a ventilação e a oxigenação noturna, eliminar os roncos e a fragmentação do sono. A equipe multidisciplinar é fundamental para que o paciente receba uma abordagem mais ampla durante o processo de avaliação e intervenção terapêutica. Dentre as condutas existentes para o tratamento da SAHOS destacam-se a pressão positiva em vias aérea superiores (CPAP)que é eficaz e, comumente, o método de primeira escolha, as dietas, os aparelhos ortodônticos intra-orais e as cirurgias que tem indicação em casos específicos e a terapia fonoaudiológica, recentemente incorporada às intervenções de tratamentos.” (p.854)

“Os tratamentos clínicos ou cirúrgicos propostos e possíveis resultados podem ser avaliados através das avaliações clínicas e laboratoriais pela vídeopolissonografia de seguimento a partir da redução dos microdispertares, melhora da dessaturação de oxihemoglobina, ausência de arritmia cardíaca, ausência ou redução significativa do ronco, melhora no grau de sonolência diurna e grau de satisfação do paciente.”(p.854)

“A fonoaudiologia é mais uma opção de tratamento para a SAHOS e consiste na adequação dos componentes anátomo-morfológico e anátomo-funcionais dos órgãos fonoarticulares, que em conseqüência da doença apresentam flacidez. As alterações decorrentes da respiração inadequada ocasionam fraqueza da musculatura orofaríngea que pode reduzir a partir da fonoterapia específica.” (p.854)

“Ao concluir esta pesquisa foi possível identificar a complexidade que rodeia a síndrome da apneia obstrutiva do sono, com amplo espectro de eventos, anátomo-morfolólogicos, fisiopatológicos, etiológicos com repercussões clínicas sistêmicas. A análise deste estudo sugere a terapia miofuncional oral como mais uma alternativa de tratamento para a SAHOS e que a intervenção terapêutica fonoaudiológica na reabilitação dos pacientes portadores da SAHOS é uma realidade crescente e necessária, sendo assim de fundamental importância para o tratamento desses pacientes.” (p.855)

Fonte:http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v12n5/158-09.pdf